Błonica. Szczepionka przeciwko błonicy w Programie Szczepień Ochronnych
Błonica (inaczej dyfteryt lub krup) to choroba zakaźna wywołana przez bakterię – maczugowca błonicy, która atakuje między innymi drogi oddechowe. Mówi się, że obecnie choroba nawraca – w ostatnich latach w Europie zgłaszano śmiertelne przypadki tej choroby. Dlatego też społeczeństwo powinno dbać o prawidłowy stan wyszczepialności dzieci przeciwko tej chorobie. Kalendarz szczepień przewiduje 7 dawek tej szczepionki do ukończenia 19 roku życia.
Czym jest błonica i co ją wywołuje?
Błonica (dyfteryt lub krup) to bakteryjna choroba zakaźna wywołana przez maczugowca błonicy (Corynebacterium diphtheriae), która atakuje najczęściej drogi oddechowe. Za wystąpienie błonicy odpowiedzialne są głównie szczepy wytwarzające toksynę błoniczą.
Dyfterytem zakażamy się drogą powietrzno-kropelkową. Źródłem zakażenia jest inny chory lub nosiciel bakterii. Wyjątek stanowi bakteria Corynebacterium ulcerans, która również w rzadkich przypadkach wywołuje błonicę, ale przenoszona jest na człowieka od zwierząt, również tych domowych (pies, kot). Bakterie dostają się do organizmu poprzez błony śluzowe nosa i gardła, spojówki, jak również błony śluzowe narządów płciowych czy uszkodzoną powłokę skóry. Okres wylęgania choroby wynosi od 1 do 10 dni.
Corynebacterium diphtherie produkuje toksynę błoniczą wydzielaną do krwioobiegu, wywołującą martwicę tkanek oraz odczyn zapalny o charakterze wysiękowo-włóknikowym powodujący tworzenie się nalotów na błonach śluzowych zwanych błonami rzekomymi. Toksyna produkowana przez zjadliwe szczepy maczugowca błonicy uważana jest za jedną z najsilniej działających egzotoksyn, ponieważ jest inhibitorem syntezy białek w organizmie i ma powinowactwo do wszystkich tkanek, w szczególności serca i układu nerwowego.
Czy błonica jest groźna?
Maczugowiec błonicy występuje na całym świecie. Przed wynalezieniem szczepionki przeciwko błonicę odnotowywano wysoką zapadalność na tą chorobę, okresowo w postaci nawracających epidemii. Dzięki wprowadzeniu szczepionki w drugiej połowie XX wieku choroba ta jest w tym momencie niezwykle rzadka w krajach, które mają obowiązek rutynowych szczepień i wysoką wyszczepialność.
Szacuje się, że w 2014 roku na błonicę zachorowało ponad 7000 ludzi na świecie, w 2015 – niespełna 5000. Co roku odnotowuje się od kilku do kilkudziesięciu przypadków zachorowania na błonicę w Europie. W 2015 roku w Hiszpanii miał miejsce śmiertelny przypadek błonicy, zaś w 2016 roku do podobnej tragedii doszło w Belgii. Dzięki podtrzymaniu obowiązku szczepień ochronnych w Polsce (m.in. za pomocą szczepionki przeciw tężcowi, krztuścowi i błonicy) ostatni przypadek błonicy w naszym kraju odnotowano w 2000 roku.
Przypadki błonicy w Polsce związane były niekiedy ze zjawiskiem zawleczenia choroby z terenów państw nie stosujących się w sposób wystarczający do obowiązku szczepień ochronnych. Dla przykładu, w latach 90-tych XX wieku, na terenach byłego Związku Radzieckiego wybuchła epidemia błonicy, czego skutkiem było zawleczenie choroby na teren Polski i wystąpienie 25 przypadków błonicy w naszym kraju.
Jakie objawy towarzyszą błonicy?
Szczepy maczugowca błonicy, które nie posiadają zdolności wytwarzania toksyny błoniczej, odpowiedzialne są za łagodne objawy oraz infekcje – głównie gardła, bez wytwarzania pseudobłon. Pseudobłony (błony martwicze) o szarym lub czarnym zabarwieniu, krwawiące przy próbie oddzielenia, wydzielane są przez maczugowca błonicy, który posiada gen tox odpowiedzialny za produkcję toksyny. Zjadliwe szczepy zasiedlają m.in. regionalne węzły chłonne, skąd wydzielają toksynę do krwioobiegu. Powiększone węzły chłonne szyjne dają charakterystyczny objaw tzw. „szyi byczej” (szyi Nerona). Najczęstszą lokalizacją błonicy jest gardło i krtań. Narastający obrzęk i błony rzekome blokujące światło krtani powodują trudności w połykaniu i oddychaniu.
Jakie powikłania może dać błonica?
Komplikacje, jakie błonica może po sobie pozostawić, są związane głównie z działaniem toksyny i utrudnieniem prawidłowego oddychania w wyniku nagromadzenia się zbyt gęstej wydzieliny. Może dojść do rozwoju neuropatii obwodowych (uszkodzenia nerwów), np. do porażeń podniebienia z uwagi na demielinizacyjny wpływ toksyny na włókna nerwowe.
Zagrożenie życia bezpośrednio wiąże się ze zmianami zwężającymi światło gardła i krtani, które mogą prowadzić do bezdechu, jak również z zaburzeniami neurologicznymi i uszkodzeniem mięśnia sercowego, mogącym skutkować groźnymi zaburzeniami rytmu serca.
Leczenie błonicy
W leczeniu błonicy zaleca się 14-dniową terapię antybiotykową: penicyliną podawaną pozajelitowo lub erytromycyną podawaną doustnie lub pozajelitowo. Lepiej jest zapobiegać niż leczyć – podstawowym sposobem walki z błonicą pozostają więc szczepienia profilaktyczne.
Szczepionka przeciw błonicy
W celu zabezpieczenia siebie oraz swoich dzieci przed błonicą wystarczy przestrzegać kalendarza szczepień. Substancją czynną w szczepionce na błonicę jest toksoid błoniczy (anatoksyna błonicza), która w procesie produkcji pod wpływem podwyższonej temperatury traci swoje własności toksyczne, natomiast zachowuje swoją immunogenność (zdolność do wykształcenia czynnej odpowiedzi immunologicznej w naszym organizmie). Szczepionka przeciw błonicy występuje m. in. w formie monowalentnej (czyli pojedynczej, oznaczanej symbolem D lub d w zależności od ilości toksoidu zawartej w szczepionce), w połączeniu z toksoidem tężcowym (DT lub dT) oraz w połączeniu ze szczepionką przeciw tężcowi i krztuścowi (DTP) lub z większą ilością antygenów przeciw innym chorobom.
Błonica w PSO
W Polsce szczepienie przeciwko błonicy jest obowiązkowe. Zgodnie z PSO na rok 2018, pierwszą dawkę szczepionki przeciw błonicy podaje się dziecku w 2. miesiącu życia (po ukończeniu 6. tygodnia życia). Szczepionkę podaję się np. w formie skojarzonej szczepionki DTwP (błonica, tężec, krztusiec pełnokomórkowy) w schemacie: 3 pierwsze dawki w pierwszym półroczu (co 8 tygodni) oraz 1 dawka uzupełniająca w 16. miesiącu życia. Trzecia dawka powinna być podana najpóźniej do 6 miesiąca życia. Natomiast w 6., 14. i 19. roku życia przewidziane są dawki przypominające, również obowiązkowe.
Obowiązkiem szczepień objęte są również osoby ze stycznością z chorymi na błonicę.
U dorosłych w zależności od wskazań, jako dawkę przypominającą, zaleca się monowalentną szczepionkę przeciw błonicy (d) lub szczepionkę skojarzoną z toksoidem tężca (Td) co 10 lat.
Dlaczego szczepimy się przeciwko błonicy?
Celem stosowania szczepionki na błonicę jest uzyskanie zarówno indywidualnej, swoistej odporności, jak również – patrząc z szerszej perspektywy – uzyskanie odporności środowiskowej (populacyjnej). Rutynowe stosowanie szczepionki pełnokomórkowej przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi przewidziane w polskim kalendarzu szczepień pozwala spełnić oba te warunki. Szczepienie niemowląt trzema dawkami szczepionki DTwP pozwala na osiągnięcie i utrzymywanie się ochronnego poziomu przeciwciał przeciwko błonicy przez wiele lat.
Skuteczność szczepionki
Według zgodnych wyników licznych badań, poziom ochronny przeciwciał po 3 dawkach szczepienia podstawowego osiąga 94-100% szczepionych dzieci. Dodatkowo, skuteczność epidemiologiczna szczepień na błonicę w skali populacji jest bardzo wysoka. Wprowadzenie od 1954 roku systematycznych szczepień w ramach kalendarza szczepień spowodowało gwałtowny spadek zachorowań na błonicę w Polsce. Obecnie sytuacja epidemiologiczna błonicy w Polsce jest znakomita: 0 zachorowań rocznie i niemal całkowite zahamowanie krążenia maczugowca błonicy w populacji ludzkiej.
Niestety, wskutek zahamowania szerzenia się zarazka w obrębie populacji obserwuje się spadek, a nawet brak odporności na błonicę u osób dorosłych. Wyjaśnieniem jest brak stymulacji układu immunologicznego przez patogen. W populacji, gdzie mniej niż 50% dorosłych posiada odporność przeciwbłoniczą, bardzo łatwo o wybuch epidemii. Nawet jeden nosiciel może być źródłem jej ogniska. Dlatego wciąż kluczowe znaczenie ma utrzymanie odporności za pomocą 3 elementów strategii szczepień: dawkami podstawowymi szczepionki w wieku niemowlęcym, szczepieniem starszych dzieci dawkami uzupełniającymi oraz podtrzymaniem odporności poprzez podanie kolejnych dawek przypominających co 10 lat w wieku dorosłym, zwłaszcza wśród osób narażonych na zakażenie wskutek styczności z chorymi na błonicę.
Literatura:
- A. Bednarek, i wsp., „Szczepienia ochronne w profilaktyce chorób zakaźnych u dzieci”, Warszawa 2018, PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
- W. Magdzik, i wsp., „Wakcynologia (wydanie II, poszerzone i aktualizowane)”,Bielsko-Biała 2007, α-medica press.
- World Health Organisation, “Diphtheria vaccine: WHO position paper, August 2017 – Recomendations”, WHO Report, 2018, 36(2), 199-201.
- Zgliczyński W.S., Cianciara D., „Szczepienia ochronne dzieci i młodzieży w Polsce – wybrane zagadnienia”, Analizy BAS, 2015, 2(122), 1-10.
- Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 października 2017r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2018.
